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La Guía Fundamental de Seguro de Gastos Médicos Mayores: cómo funciona, qué es y cómo usarlo.

¿Tienes como prestación un Seguro de Gastos Médicos Mayores y no sabes cómo sacarle provecho? o ¿quieres contratar un seguro para tu familia o tus colaboradores? Cualquiera que sea la razón, encontraste el lugar perfecto para aclarar todas las dudas sobre la contratación o la cobertura de un seguro de este tipo. Esta guía está hecha para que conozcas todo sobre el Seguro de Gastos Médicos Mayores cómo funciona, qué tipos de seguros hay y a qué poner atención cuando decidas contratar uno.

Da clic en el tema que más te interese o empieza a leer desde aquí para que no te pierdas de nada, o bien, descarga esta guía para que la leas detenidamente cuando y donde quieras.
De acuerdo con la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (Condusef), de los 19 millones de mexicanos que cuentan con un seguro, sólo el 27% tiene uno de gastos médicos.

No contar con ningún respaldo de este tipo puede significar uno de los peores errores para la economía personal de los mexicanos, ya que existen opciones de contratación independientemente de la ocupación y la situación económica.

Si te encuentras entre ese 27% porque cuentas con una póliza, sigue leyendo para que conozcas más sobre su cobertura y si aún no cuentas con uno, también, porque aprenderás qué considerar al contratar uno.

¿Qué es un Seguro de Gastos Médicos Mayores?

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Es un plan de protección financiera y de salud que te garantiza la tranquilad de hacer frente a los gastos de ciertos imprevistos como un accidente o alguna enfermedad, ya que la aseguradora cubre las cuotas médicas de emergencia u hospitalización, derivadas de éstas. Es decir, un Seguro de Gastos Médicos Mayores es una póliza que te ayuda a cubrir y atender tus necesidades de salud, mediante una cuota mensual o anual, también conocida como “prima”.

¿Por qué contratar un Seguro de Gastos Médicos Mayores?

Una contratación como ésta te ayuda a asegurar tu salud y finanzas, pues estar enfermo o sufrir un accidente, puede ser muy costoso no sólo en México, sino en otros países. Por ejemplo, una operación por apendicitis puede costar hasta $80 mil pesos y un tratamiento contra el cáncer, millones de pesos.

5 razones para contratar un Seguro de Gastos Médicos Mayores

1. Proteges tu economía

Un accidente o la detección de alguna enfermedad leve, podría costarte en promedio un millón de pesos, lo que afectaría tu capital, el de tu familia y devendría en una deuda enorme. Sin embargo, con un pago anual equivalente desde uno a tres meses de tu sueldo podrías transferir todo el riesgo financiero a una aseguradora y dejar cubierta la seguridad de tu salud, que es irremplazable.

2. Atención médica eficaz

Se sabe bien de las largas filas, los tiempos de espera y los periodos ridículos entre una consulta y otra cuando eres derechohabiente del IMSS o del ISSSTE. No obstante, con una póliza de este tipo, serás atendido en hospitales privados, los tiempos de espera serán menores y podrás elegir el hospital, el médico y los horarios de tu consulta. Además, recibes atención y seguimiento personalizado por parte de un asesor que está disponible para resolver tus dudas.

Nota: Si ya cuentas con un seguro con el del ISSSTE o del IMSS mucho mejor, porque tu salud estará totalmente respaldada. Conoce por qué lo ideal es tener ambos.
3. Asistencia Internacional

Muchas pólizas incluyen en la cobertura básica este tipo de protección, o bien, se puede contratar como adicional. Independientemente, tener un accidente o emergencia en el extranjero es demasiado costoso. Estar asegurado en este ámbito, te da la certeza de estar protegido a donde quiera que vayas.

4. Hechos inesperados

Si el Coronavirus nos dejó una lección, fue que debemos estar protegidos para lo inesperado, sobre todo en cuestiones de salud. De los 647,507 casos confirmados de coronavirus en México al 9 de septiembre, sólo 9,694 ( 1.52% ) de los pacientes cuentan con seguro de gastos médicos; sus indemnizaciones en total ascienden a 3,863.6 millones de pesos, según cifras de la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS).

5. Deducible
El pago del seguro puede ser deducible de impuestos, de acuerdo con tu régimen y situación fiscal.

Tener un Seguro de Gastos Médicos Mayores te permite recibir atención médica de forma rápida, de calidad y sin invertir demasiado dinero.

Tipos de SGMM (Seguros de Gastos Médicos Mayores)

La gran ventaja de los Seguros de Gastos Médicos Mayores es que pueden ser personalizables de acuerdo a tus necesidades, presupuesto y a quien quieras asegurar. Existen tres tipos de pólizas, conoce las características de cada una.

  • Individual: Es una póliza que sólo cubre al contratante, el precio de la cuota o prima dependerá de la suma asegurada, edad, sexo, deducible y la cobertura que se elija.

  • Familiar: El seguro protege al contratante, su cónyuge e hijos menores de 25 años. El costo dependerá del número de integrantes y las características de la póliza.

  • Empresarial: Va dirigido a un conjunto de personas que pertenezcan a una misma empresa. Por lo general, se requiere un mínimo de 25 asegurados. En este tipo de pólizas, la empresa contratante es quien paga la prima de cada titular y puede ser o no descontada del salario de cada colaborador.

    • En paralelo a la contratación de esta póliza, cada compañía maneja una cobertura básica que puede variar entre una aseguradora y otra, la cual puedes ampliar con coberturas adicionales para obtener una protección más completa, eso implica un aumento en la prima o el coaseguro.

  • Cobertura básica: Son aquellas que cubren los honorarios de médicos, enfermeras, servicios dentales y aparatos ortopédicos.

  • Cobertura Adicionales: No están incluidas en la cobertura básica, por lo que tienen un costo extra. Éstas pueden ser: 0% de deducible en accidentes, emergencias en el extranjero, enfermedades catastróficas, muerte accidental, etc.

    • Es muy importante que antes de una contratación, conozcas bien cuáles son tus necesidades de protección y seguridad: si tienes familia, si viajas mucho, si tienes familia propensa a enfermedades, si tienes hijos y quieres ofrecerles un futuro mejor, si quieres ofrecer un SGMM a tus colaboradores como prestación, etc.

    Para seguir hablando de Seguros de Gastos Médicos Mayores cómo funcionan, qué ofrecen y cómo usarlo, se necesita hablar de sus tecnicismos, condiciones y restricciones. Si crees que es una cuestión muy complicada, a continuación, encontrarás un glosario con los conceptos básicos.

Conceptos Básicos

  • Prima: Es básicamente el costo de la póliza de seguro.

  • Pago fraccionado de primas: El contratante del seguro puede liquidar el costo del seguro con pagos anuales, mensuales, trimestrales o semestrales. La prima o cada una de sus fracciones vencerán al inicio de cada periodo pactado.

  • Exclusiones de la póliza: Disposiciones de una póliza que establecen lo que no pagará la aseguradora.

  • Asegurados: Todos los miembros de la colectividad que está asegurada, titulares y dependientes.

  • Titular: Cada uno de los integrantes de la Colectividad Asegurada que por tal motivo han otorgado su consentimiento para estar asegurados.

  • Dependientes: Cuando el titular de una póliza amplía su cobertura y quiere que se incluyan los gastos médicos de su familia, éstos serán entendidos como dependientes y todas las condiciones del seguro serán aplicables a éstos.

  • Familia del Titular: Se entenderá como el cónyuge o concubina(o) de éste, hijos solteros del titular menores de veinticinco años que no estén laborando.

  • Deducible: Es un monto fijo asignado desde que contratas tu seguro y lo tendrás que pagar como aportación por cada eventualidad. Por lo general, cuanto más alto es el deducible menor será el pago de las primas por una póliza de seguros.

  • Coaseguro: Además del deducible, es el segundo pago que haces ante un evento. El monto es un porcentaje fijo sobre el total de gastos médicos. Ejemplo: Te operan de la vesícula y el total de los gastos hospitalarios (hospitalización, honorarios médicos, medicamentos, etc.) es de $150,000. Al contratar tu seguro, elegiste que tu deducible fuera de $15,000 y tu coaseguro del 10%.

    • Del total, se resta el deducible: 150,000 – 15,000= $135,000 y se aplica el porcentaje del coaseguro, es decir, el 10% de $135,000, esto es $13,500.

    Entonces, ante este evento, que tuvo un total de $150,000, tú tendrías que pagar el deducible ($15,000) + el coaseguro ($13,500) que son $28,500 y la aseguradora cubriría el restante: $121,500.

  • Suma asegurada: Es la cantidad máxima que podrá ser cubierta por la aseguradora, esto afecta directamente el valor de la prima. Considera tener una suma asegurada elevada para poder cubrir todos tus servicios de salud, incluso, enfermedades graves.

  • Accidente: Acontecimiento imprevisto que altera la salud por una causa externa, súbita, fortuita, ajena a la voluntad del asegurado, que le ocasiona lesiones o daños corporales.

  • Urgencia médica: Alteración súbita del estado de salud del asegurado que pone en peligro su vida, algún órgano, integridad corporal y que requiere servicios médicos de manera inmediata.

  • Cirugía programada: Ante una intervención quirúrgica, la aseguradora confirma la procedencia del evento y conviene con el asegurado en realizar el pago de los gastos cubiertos a los prestadores de servicios. Para ello, es necesario que el asegurado notifique con anticipación sobre el procedimiento a su Asesor para saber si la póliza lo cubre o hasta qué punto.

  • Período de espera: Desde el alta del asegurado, es el lapso que tiene cada aseguradora para hacer válida la póliza y poder cubrir un padecimiento, los sucesos que ocurran antes o durante este periodo no serán cubiertos, salvo en el caso de accidentes amparados y urgencias médicas.

    Algunos ejemplos comunes, es el lapso inicial de 30 días para hacer uso de la póliza en emergencias y accidentes. En cuanto a la maternidad, el periodo de espera es de 10 meses. Para algunas enfermedades, como cáncer, el tiempo es de dos años, generalmente.

  • Pago Directo: la aseguradora paga directamente al prestador de servicios el costo de los servicios médicos que se le brinde al titular o a los dependientes del seguro por enfermedad, accidente o cirugía programada.

  • Reembolso: Es el trámite que realiza el asegurado titular ante la aseguradora, para que le sean pagados los gastos por la atención médica de un accidente o enfermedad, que fueron cubiertos por el asegurado. La aseguradora realiza un proceso de ajuste correspondiente a la amplitud de cobertura de la Póliza. Sólo se pagarán aquellas facturas y/o recibos que cumplan con los requisitos fiscales vigentes.

  • Red de hospitales: Las aseguradoras dividen los hospitales en 3 niveles: con alta, mediana o baja tecnología. Elegir alguno de los niveles influye en el precio del seguro. Si contrataste el nivel de baja tecnología y acudes a un hospital de nivel superior, la aseguradora te cobrará una penalización, pero si asististe a uno de menor categoría, puedes obtener una bonificación pagando menos de deducible o coaseguro.

  • Tabulador médico: Determina la cantidad máxima de reembolsos por cada consulta de médicos, tanto generales como especialistas, fuera de la red de hospitales.

  • Campañas Médicas: Si eres asegurado por parte de tu empresa, puedes tener grandes beneficios como check ups y revisiones médicas en el lugar de tu trabajo o consultas gratis.

Restricciones de los Seguros de Gastos Médicos Mayores

En el glosario de Conceptos Básicos te pudiste dar cuenta que existen algunas circunstancias y restricciones que no son cubiertas por las pólizas de seguro. Algunas de las que mencionamos son las excepciones generales, las cuales dependen de las políticas propias de cada aseguradora.

  • Personas de más de 64 años.

  • Padecimientos preexistentes.

  • Personas con enfermedades terminales.

  • Personas con diagnóstico de enfermedades degenerativas.

  • Personas que ejercen trabajos de riesgo que no pueden ser incluidos en la cobertura.

  • Personas con actividades deportivas a nivel profesional.

  • Embarazos múltiples.

  • Diagnóstico y tratamiento por VIH o SIDA verificado antes del quinto año de vigencia de la póliza.

  • Tratamientos estéticos o plásticos.

  • Enfermedades como calvicie, anorexia, bulimia, alcoholismo o drogadicción.

  • Estrabismo.

  • Control de fertilidad, natalidad e infertilidad.

  • Técnicas experimentales o de investigación.

  • Suicidio, intento de suicidio o lesiones autoinflingidas.

  • Accidentes, lesiones o enfermedades que se originen por actividades o trabajos de alto riesgo.

  • Actos delictivos o riñas donde el titular de la póliza sea el provocador.

  • Gastos hospitalarios generados por el acompañante del asegurado, así como gastos por llamadas de larga distancia, caja fuerte, excedente de un cuarto sencillo, renta de películas, control remoto de televisión, artículos de uso personal, medicamentos, tratamientos y estudios no relacionados con el padecimiento.
   

Estas son algunas condiciones o servicios que no se incluyen regularmente en las pólizas de seguro:.

  • Dermatológicos

  • Padecimientos Congénitos (Nacimiento)

  • Oftalmológico

  • Dental

  • Cirugías estéticas

  • Esterilidad

  • Infertilidad

  • Psicológicos

  • Lupus
  • Vasectomía

  • Salpingoplatia

  • Mezquinos

  • Ácido Úrico

  • Sangrados irregulares

  • Bolitas en seno sin dolor ni molestia, se revisan directamente en consulta

  • VPH, sífilis, gonorrea. Este tipo de padecimientos se revisan primero en consulta.
 

Este tipo de padecimientos se revisan en el consultorio del otorrino para determinar si quiere algún tipo de tratamiento en hospitales.

  • Gripa

  • Infección en garganta

  • Sangrado en la nariz

  • Asma

 
  • Niños menores a 16 años no se pueden operar la nariz a menos que se deba a algún accidente.

  • Niños con dolor de huesos y articulaciones.

  • Gripa y tos.

¿Qué cubre mi Seguro de Gastos Médicos Mayores?

Un seguro de gastos médicos mayores cubre todos los gastos relacionados con problemas de salud como son los gastos hospitalarios, los honorarios médicos, cirugías, medicamentos, terapias y estudios clínicos, como se muestra a continuación.

1. Honorarios médicos
    • Por consulta
    • Por intervención quirúrgica
    • Honorarios del cirujano
    • Honorarios del anestesiólogo
    • Honorarios de enfermería
    • Honorarios por consultas y visitas médicas sobre la base de honorarios médicos o quirúrgicos.
 
2. Servicios auxiliares de diagnóstico

3. Medicamentos

4. Ambulancia terrestre

5. Gastos hospitalarios
    • Habitación privada estándar del asegurado
    • Medicamentos y materiales de curación y cualquier otro insumo hospitalario, prescrito por el Médico tratante.
    • Sala de operaciones, recuperaciones, curaciones y urgencias.
    • Terapia intensiva, terapia intermedia y cuidados coronarios.
    • Adquisición y aplicación de sueros, sangre, plasma o cualquier otro derivado sanguíneo, incluyendo pruebas de compatibilidad sanguínea que correspondan al número de donaciones que reciba el asegurado.
    • Exámenes de laboratorio, gabinete e imagenología.
 
6. Gastos originados por consumo de oxígeno

7. Gastos por tratamientos
    • Radioterapia
    • Quimioterapia
    • Hidroterapia
    • Inhaloterapia
    • Terapia intensiva
    • Terapia intermedia
    • Cuidados coronarios
    • Rehabilitación física que no sean por motivos psicológicos o psiquiátricos.
 
8. Renta de equipo necesario para la recuperación del asegurado afectado
    • Cama manual tipo hospital
    • Silla de ruedas manual
    • Andaderas
    • Muletas
    • Bastones
    • Ventiladores, respiradores artificiales o cualquier otro equipo mecánico para la administración de oxígeno
 
9. Prótesis, injertos y trasplantes como consecuencia de un evento cubierto.
    • Valvular cardiaca
    • Marcapasos
    • Prótesis de cadera, rodilla, hombro, codo
    • Prótesis oculares, lente intraocular
    • Miembros artificiales
    • Material de osteosíntesis
    • Implantes de titanio
    • Aparatos auditivos
 
10. Hospitalización por COVID 19
Quiero saber si mi Seguro me protege ante el Covid-19

¿Cubre los gastos por maternidad?

Las aseguradoras no consideran la maternidad como una enfermedad, así que en estos casos para cubrir los gastos te darán una indemnización que puede ir de los $15,000 a los $45,000, dependiendo con la aseguradora con la que estés.

Considera que en la indemnización por maternidad no aplica deducible ni coaseguro. Durante la operación de cesárea si surge alguna complicación tú y tu bebé están cubiertos por tu seguro.

El tiempo de espera para poder hacer válida la cobertura es de 10 meses con la póliza contratada.

¿Mi seguro cubre cirugía estética?

No cubre las cirugías estéticas. Pero si son originadas por algún padecimiento o accidente y es realmente necesaria a consideración de los médicos, entonces será cubierta por tu seguro.

Cobertura Adicional: Son gastos que puedes añadir dentro de tu póliza por una cuota extra a la cobertura básica.

1. Cobertura amplia en el extranjero

2. Ayuda por maternidad

3. Atención médica por urgencia en el extranjero

4. Actividades deportivas

5. Enfermedades Catastróficas

6. Cobertura de incremento al tabulador

Servicios Adicionales: Son servicios con los que generalmente cuentas al tener una cobertura básica.

1. Atención dental

2. Telemedicina: orientación médica a través de video conferencia o vía telefónica

3. Asistencia telefónica psicológica

4. Asistencia telefónica nutricional

5. Descuentos en laboratorios médicos y consultas

6. Consultas gratis con especialistas

Si tienes dudas sobre la cobertura de tu póliza, consulta con un asesor para que resuelva todas tus preguntas.

Quiero una asesoría

¿Seguro de Gastos Médicos Mayores cómo funciona?

Si ya cuentas con una póliza vigente, ya sea por parte de la empresa o porque tú eres el contratante, en esta parte conocerás los pormenores de acción cuando sucede una urgencia médica o accidente.

1. Lo primero que debes hacer ante una situación de este tipo es llamar a tu asesor.

2. Se identifica el padecimiento y si se amerita hospitalización o no.

3. Si el paciente es candidato a internamiento, se le solicitan los siguientes datos:

• Nombre completo del paciente.

• Fecha de Nacimiento.

• Nombre completo del titular de la Póliza.

• Fecha de nacimiento del titular.

• Empresa en la que labora.

• Teléfono de Contacto.

• E-Mail

• Tiempo de antigüedad en la empresa o con la aseguradora.

• Aseguradora.

• Póliza.

• Certificado

4. El paso siguiente es validar los siguientes datos con la aseguradora, revisar la póliza y el convenio con el hospital, para prevenir errores.

• Nombre completo del paciente sin error.

• Póliza

• Certificado

• Antigüedad

• Vigencia

• Suma Asegurada

• Deducible

• Coaseguro

• Tiempos de espera del paciente

• Cobertura del padecimiento

• Convenio con el hospital y penalización

5. Durante tu estancia en el hospital, tendrás en todo momento el apoyo de un asesor, quien estará al pendiente de lo que necesites y te resolverá dudas sobre altas, estudios y servicios.

6. Una vez que se establezca el alta hospitalaria, la cual la determina el médico a partir del diagnóstico y tratamiento del paciente, se debe llenar la documentación necesaria para la aseguradora (informe médico, estudios, estado de cuenta, etc.). Este proceso puede ser el más tardado, ya que la aseguradora manda su respuesta en un periodo de 24 horas.

7. Realizados los pasos anteriores, la aseguradora confirma el pago directo al hospital (si está dentro de la red médica), o bien, el respectivo reembolso, de acuerdo al tabulador.

8. Después de salir del hospital, el paciente tendrá seguimiento personalizado y apoyo con la programación de cirugías, terapias, documentación, estudios, asesoría para él y todos sus familiares.

9 consejos para usar adecuadamente tu SGMM

Ahora que ya sabes cómo funciona tu seguro de Gastos Médicos Mayores, éstos son 9 consejos para usarlo adecuadamente, sin importar que sea una póliza individual, familiar o corporativa.

1. Busca un buen agente que resuelva todas tus dudas, de forma fácil y clara, que esté al pendiente de tus necesidades y de los trámites que requieres.

2. Llama a tu agente ante una urgencia o un accidente.

3. Acude a las citas con los médicos de la red y hospitales con convenio con tu aseguradora.

4. Pon atención al porcentaje del coaseguro y a la cifra del deducible.

5. Mantente al pendiente de tu red médica, porque los convenios pueden cambiar. Comunícate con tu asesor para saber si un médico u hospital están incluidos.

6. En una operación programada, llama a tu asesor para asegurarte que tu póliza la cubre y si el pago será directo o por reembolso.

7. Toma en cuenta los tiempos de espera.

8. Revisa tus condiciones generales.

9. Aprovecha los beneficios que tiene la contratación de un SGMM: Consultas psicológicas, descuentos dentales y en laboratorio, consultas gratis con especialistas.

En esta página de la Condusef, puedes hacer una simulación sobre tu Seguro de Gastos Médicos Mayores.

¿Qué considerar al contratar un SGMM?

Como conclusión, si ya te decidiste a contratar un Seguro de Gastos Médicos para ti y tu familia o a empezar a usarlo si te asegura tu compañía, estos son los puntos importantes a los que debes poner atención.

• Plan solicitado.

• Suma asegurada deseada.

• Deducible.

• Coaseguro.

• Tope de coaseguro.

• Coberturas adicionales.

• Dependientes económicos y beneficiarios.

• Cuestionario médico.

Datos comerciales: forma de pago y plazos. Si no tienes ningún crédito o financiamiento, A-Medicall puede ser tu aval, conoce cómo.

• Compara las aseguradoras

3 consejos para comparar:

1. Revisa con que Aseguradora por el mismo costo de la cobertura básica te incluye coberturas adicionales, para que no tengas que absorber un costo adicional.

2. Un costo total más barato te puede implicar que desembolses un deducible alto y que deberás tenerlo disponible.

3. Hay productos con un costo total y deducible menor, pero fíjate en el monto de la suma asegurada ya que seguramente esta también será inferior, recuerda que al momento de una enfermedad crónica la suma asegurada puede marcar la diferencia

Otro punto que es de suma importancia es la atención y la asesoría que obtienes con una póliza contratada. A-Medicall es una empresa con especialistas en Seguros de Gastos Médicos Mayores que te asesoran y orientan en todo el proceso del uso de tu SGMM, para empresas, asegurados y personas sin un seguro médico.

Beneficios de A-Medicall

Capacitación para usar tu SGMM

Asesoría gratuita 24/7

Sin trámites tediosos. A-Medicall se encarga de tu papeleo.

Excelente atención médica. Convenio con los mejores centros de salud privados y médicos de varias especialidades.

Análisis exhaustivo de las letras chiquitas para que disfrutes de todos tus beneficios sin costos sorpresa.

Información segura y seguimiento personalizado. Sistema en la nube para llevar el control de citas, pólizas y garantías.

Recomendaciones de expertos con base en el análisis de tu póliza y su cobertura.

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